Информированное добровольное согласие
на проведение консультации с применением телемедицинских технологий

Я, __________________________________________________________________, «___»___________ года рождения, зарегистрированный(ая) по адресу:______________________________________________________________________,
имея намерение акцептовать публичную оферту договора на оказание платных медицинских услуг с применением телемедицинских технологий с ООО "ДОКТОР ЛАЙТ", ИНН/КПП  4345421649/434501001, ОГРН 1154350002696 (далее "Исполнитель") договор оказания платных медицинских услуг, в соответствии с п. 15 Постановления Правительства РФ от 04.10.2012 N 1006 "Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг", Приказом Минздравсоцразвития России от 23.04.2012 N 390н "Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи" даю информированное добровольное согласие на виды медицинских вмешательств, включенные в Перечень  определенных  видов  медицинских  вмешательств, на которые  граждане  дают  информированное  добровольное  согласие при выборе врача  и  медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,  утвержденный  приказом  Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации от 23 апреля 2012 г. N 390н (зарегистрирован Министерством  юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082) (далее - Перечень), для получения  
-первичной медико-санитарной помощи 
-первичной медико-санитарной помощи лицом, законным представителем которого я являюсь
(ненужное зачеркнуть) в Обществе с ограниченной ответственностью "ДОКТОР ЛАЙТ".		
Медицинским работником ___________________________________________________________________________________
                                  (должность, Ф.И.О. медицинского работника)
в доступной для меня форме мне разъяснены цели, методы оказания медицинской помощи, связанный с ними риск, возможные варианты медицинских вмешательств, их последствия, в том числе вероятность развития осложнений, а также предполагаемые результаты оказания медицинской помощи. Мне разъяснено, что я имею право отказаться от одного или нескольких видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень, или потребовать его (их) прекращения, за исключением случаев, предусмотренных частью 9 статьи 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"(Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446).
 Так же подтверждаю, что для меня в доступной форме даны полные и всесторонние разъяснения, включая исчерпывающие ответы на заданные мной вопросы об условиях, целях и задачах проведения консультации с применением телемедицинских технологий.
В частности, мне разъяснено и понятно, что:
а) консультации с применением телемедицинских технологий осуществляются в целях:
- профилактики, сбора, анализа жалоб пациента и данных анамнеза, оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий, медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента;
- принятия решения о необходимости проведения очного приема (осмотра, консультации).
б) при проведении консультаций с применением телемедицинских технологий лечащим врачом может осуществляться коррекция ранее назначенного лечения, в том числе формирование рецептов на лекарственные препараты в форме электронного документа, при условии установления им диагноза и назначения лечения по данному обращению на очном приеме (осмотре, консультации);
в) дистанционное наблюдение за состоянием здоровья пациента назначается лечащим врачом после очного приема (осмотра, консультации).
Я проинформирован(а), что результатом консультации является медицинское заключение или, при условии предварительного установления диагноза на очном приеме (осмотре, консультации) по данному обращению, - соответствующая запись о корректировке ранее назначенного лечения в медицинской документации лечащим врачом, в том числе формирование рецепта на лекарственный препарат в форме электронного документа, назначение необходимых дополнительных обследований, выдача справки (медицинского заключения) в форме электронного документа.
Мне разъяснено, что материалы, полученные по результатам консультации, подлежат хранению в течение сроков, предусмотренных для хранения соответствующей первичной медицинской документации. Предоставление мне документации (их копий) и выписок из них осуществляется в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Предоставление доступа к документации и сопутствующим материалам в течение сроков их хранения осуществляется в соответствии с требованиями Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий, утвержденного приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 ноября 2017 г. N 965н, законодательства Российской Федерации.
Я полностью понимаю суть изложенного, мне даны ответы на все заданные мною вопросы, я не имею претензий к медицинскому работнику относительно доступности и объема предоставленной мне информации
Я ознакомлен(а) и согласен(на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены и понятны, и добровольно даю свое согласие на проведение консультации с применением телемедицинских технологий.
Я осознаю, что в результате телемедицинской консультации врач может прийти к выводу о необходимости очного приема (осмотра, консультации). Я понимаю, что постановка диагноза на телемедицинской консультации невозможна, а коррекция ранее назначенного лечения возможна при условии установления диагноза и назначения лечения на очном приеме. Я понимаю, что несообщение врачу сведений о состоянии моего здоровья, несоблюдение рекомендаций врача (в том числе о характере питания, физических нагрузках, других ограничениях) и самолечение могут отрицательно сказаться на состоянии моего здоровья и результатах телемедицинской консультации.
Сведения о выбранных мною лицах, которым в соответствии с пунктом 5 части 5 статьи 19 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ ""Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" может быть передана информация о 
- состоянии моего здоровья 
- состоянии лица, законным представителем которого я являюсь 
(ненужное зачеркнуть)
_____________________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. гражданина, контактный телефон)

____________________ ________________________________________________________________________________________________
   (подпись) 		             (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

____________________ ________________________________________________________________________________________________
    (подпись)                  	     (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" _____________ _____ г.
    (дата оформления)